Argomenti Medici

• Capillari delle Gambe ed Insufficienza Venosa
  (Dr. Roberto Nobile)
• Ipertensione Arteriosa
  (Dr. Guidalberto Guidi)
• La Sindrome da Defecazione Ostruita
  (Dr. Ignazio Ammatuna)
• La Colonscopia
  (Dr. Alberico Balbiano)
• Idrocolonterapia
  (Dr. Carlo Alberto Zaccagna)
• Ernia Inguinale e Crurale
  (Dr. Roberto Nobile)
• Poliposi Nasale
  (Dr. Sergio Tamburini)
• Obesità
  (Dr. Massimo Labate)

CAPILLARI delle GAMBE

Dr. Roberto Nobile

Ormai è appurato che il principale fattore che contribuisce alla comparsa di Patologie Venose è quello ereditario. Questo sarà tanto più importante se entrambi i genitori saranno portatori di questa fragilità venosa.

Esistono però degli altri fattori che possono aggravare il problema:

• la gravidanza
• i contraccettivi orali
• le terapie ormonali
• obesità
• fluttuazioni di peso
• stitichezza
• vita sedentaria
• posizione sempre eretta
• postura scorretta
• invecchiamento
• lesioni alle gambe

Le teleangectasie (comunemente detti capillari) sono affezioni con una rilevanza prevalentemente estetica; tuttavia è sempre meglio effettuare una visita specialistica  ed un  doppler per scartare la possibilità di una patologia venosa.
Ogni caso che si presenta è differente. Si possono eliminarle utilizzando  la Scleroterapia, il Laser KTP o le Flebectomie Ambulatoriali in anestesia locale. La scelta di uno di questi trattamenti è soprattutto legata al calibro e alla sede dei capillari stessi, comunque specie per quanto riguarda i capillari degli arti inferiori la metodica Scleroterapica, spesso, viene associata alla terapia Laser.

I capillari delle gambe si classificano in base al loro diametro:

• da 0,1 a 1 mm teleangectasie (rosse) 
• meno 0,2 mm teleangectasie che formano una rete, (matting) 
• da 1 a 2 mm teleangectasie venose di colore blu, spesso rilevate 
• da 2a 4 mm vasi reticolari o varici (colore blu)

L’origine delle teleangectasie degli arti inferiori, come abbiamo già accennato prima, è la dilatazione dei vasi cutanei che trova la sua principale causa nei problemi circolatori d’insufficienza venosa, anche lieve; le vene reticolari spesso si accompagnano e producono dei capillari.
Quindi è utile indagare il flusso venoso per distinguere l’insufficienza venosa locale da quella legata all’incontinenza delle Vene Safene (Safena Interna e Safena Esterna).
L’insufficienza venosa è dovuta ad un aumento del calibro del lume vascolare cui consegue un’insufficienza delle valvole venose, il cattivo funzionamento di queste ultime causa il reflusso del sangue nella posizione eretta. Esistono reflussi nelle grosse vene, come nelle piccole perforanti.
Le cause sono molteplici e concorrenti: familiarità, fattori ormonali, e cattive abitudini igieniche: accavallare le gambe, calzare scarpe con tacchi alti, etc.
Vene varicose molto larghe sono sintomo di seri disordini vascolari tali da generare trombosi o ulcerazioni della cute.  In questi casi una visita specialistica ed una diagnosi strumentale sono assolutamente necessari.
In questi casi è sempre opportuno anteporre al trattamento dei capillari, che ne rappresentano un sintomo della patologia presente, la Terapia Chirurgica della Safena Insufficiente.
In caso contrario qualsiasi trattamento utilizzato per la rimozione dei capillari non avrà alcun effetto, anzi in alcuni casi potrà anche peggiorare la situazione.
Bisogna sempre trattare prima la causa e susseguentemente il sintomo.
Frequentemente i capillari dilatati sono localizzati all’interno della coscia, posteriormente al polpaccio ed alle caviglie, sono bluastri ed appaiono attorcigliati, nodosi come intrecciati. Molto spesso non danno sintomi, ma in alcuni casi potrà essere percepito un senso di fatica o di pressione alle gambe, oppure gonfiori, specie verso la fine della giornata.

PREPARAZIONE AL TRATTAMENTO  LASER

È necessario non esporsi al sole ed ai raggi UV nelle 3 settimane precedenti e successive al trattamentoe e non assumere farmaci fotosensibilizzanti ( fluorchinolonici, tetracicline, etc) nei sette giorni precedenti al trattamento

TRATTAMENTO
 
La migliore e più moderna metodica per eliminare sia le teleangectasie che i capillari del viso, la couperose, gli angiomi del corpo e del collo, è l’utilizzo del Laser KTP.
Il trattamento si basa sull'assorbimento selettivo da parte dell'emoglobina contenuta nei globuli rossi della luce del fascio Laser, l'energia assorbita, si trasforma in calore che viene trasferito alle pareti dei vasi creando un danno termico mirato al quale segue la coagulazione del capillare che viene poi riassorbito dall’organismo scomparendo senza lasciare tracce e tutto senza danneggiare i tessuti circostanti .
Può essere utile utilizzare una crema emolliente per 7-10 gg. dopo il trattamento e evitare l’esposizione al sole ed ai raggi UV.

COSA ASPETTARSI DOPO L’INTERVENTO
 
La scomparsa delle lesioni con il Laser KTP, avviene in modo apprezzabile e progressivo, sono necessarie sempre almeno 2 sedute per ottenere i risultati ottimali.
 Minimi effetti collaterali, per lo più transitori: quali edema, eritema, cui seguono delle crosticine che cadranno dopo 5-7 gg senza lasciar segni e con esse scompariranno i capillari o gli angiomi.
Tutto questo permette di tollerare benissimo la terapia e di tornare immediatamente alle proprie attività senza bisogno di riposo.

IPERTENSIONE ARTERIOSA: Meccanismi d'insorgenza
 
Dr. Guidalberto Guidi

Questo termine definisce l’aumento dei valori della pressione arteriosa (P.A.), cioè della pressione presente in tutti i vasi arteriosi dell’organismo. E’ una condizione estremamente diffusa che colpisce fino al 50% della popolazione adulta, con un andamento subdolo e solitamente asintomatico all’inizio, ma che porta inesorabilmente ad uno stato di malattia.

Più aumenta la P.A. più aumenta la mortalità. I danni dell’ipertensione colpiscono tutti gli organi ma in particolare cuore, aorta e vasi, cervello, reni, occhi.

Questi danni, anche gravi ed irreversibili, sono provocati dall’insulto meccanico che cuore e vasi stessi subiscono ad ogni pulsazione cardiaca che come ricorderemo avviene circa 100.000 volte al giorno.

Questo stress di parete esaurisce le capacità elastiche proprie dei vasi arteriosi (aorta, carotidi e vasi cerebrali, coronarie, ecc.) che inizialmente si difendono aumentando il loro tono, poi lo spessore, ma poi si innesca un meccanismo irreversibile perché lo spessore riduce a sua volta l’elasticità… e così via.

L’insulto sulla parete dei vasi causato dall’ipertensione favorisce e mantiene la disfunzione endoteliale, con riduzione dell’effetto anti-infiammatorio e anti trombotico e attivazione dei fattori coagulativi favorenti la trombosi e l’aterosclerosi.

Anche questi distretti cadono nello stress ossidativo prima descritto, le pareti dei vasi si infarciscono di ox-LDL cattive ricche di grassi, si formano le placche che crescono riducendo progressivamente il flusso sanguigno provocando ischemia, infarto, ictus.

Dal punto di vista nutrizionale possiamo affermare con certezza che la quantità di sale nella dieta è direttamente proporzionale all’aumento della pressione arteriosa: più sale introduciamo, più alti saranno i valori della pressione arteriosa, più rigidi saranno i vasi, più sarà favorita la disfunzione endoteliale.

Popolazioni a basso consumo di sale hanno valori di pressione arteriosa molto bassi e bassa incidenza di malattie cardiovascolari. Per questo è importante un contenuto consumo di sale da cucina nella nostra alimentazione.

A livello del cuore, l’aumento dello sforzo per vincere le resistenze più elevate dovute all’aumentato spessore e ridotta elasticità dei vasi, provoca ipertrofia con ispessimento del muscolo che richiede sempre più energia e ossigeno per contrarsi. Questo meccanismo può portare ad esaurimento del muscolo stesso con sfiancamento e quindi insufficienza cardiaca.

A livello dei vasi possiamo affermare che l’aorta subisce più pesantemente lo stress di parete causato dall’ipertensione, per una legge fisica la tensione di spinta sulla parete di una vaso aumenta con il quadrato del raggio, questo vuol dire che minime variazioni di diametro/calibro provocano enormi aumenti di tensione sulla parete.

Dal punto di vista pratico è più facile che l’aorta più di altri vasi si dilati, fino ad arrivare a superare il diametro critico, si forma l’aneurisma . Questo è suscettibile di rottura, maggiore sarà il diametro più probabile sarà la rottura, spesso acuta ed improvvisa, talvolta mortale.

Le arterie coronarie e le carotidi reagiscono anch’esse aumentando il tono vascolare e lo spessore, l’elasticità si riduce e si sviluppa la disfunzione endoteliale che favorisce la trombosi e la progressione dell’aterosclerosi fino all’infarto o ictus.

I vasi cerebrali intracranici, adagiati su una sostanza gelatinosa come il cervello, resistono meno degli altri vasi alla tensione di parete, possono cedere improvvisamente per rottura e provocare l’ictus emorragico, più grave, invalidante e spesso fatale rispetto a quello ischemico – trombotico.

LA SINDROME DA DEFECAZIONE OSTRUITA

Dr. Ignazio Ammatuna

La defecazione ostruita è una patologia spesso misconosciuta, funzionale o organica, caratterizzata dalla difficoltà alla defecazione che può essere frazionata e/o incompleta e talvolta può essere ottenuta solo con manovre di assistenza manuale, comprimendo i glutei o il perineo o con digitazione transanale.

Ha una incidenza maggiore di quella registrata, essendo spesso sottovalutata dai pazienti stessi che talvolta non riferiscono nulla ai sanitari solo per vergogna.

Di solito sono colpiti pazienti di sesso femminile, di età media, multipare, che hanno avuto parti naturali.

La paziente può avvertire dolore durante la defecazione o talvolta avere perdite di sangue dal retto.

Può avere episodi di incontinenza ai gas o a feci liquide e/o urgenza minzionale e talvolta fughe di urina quando ride, starnutisce o accavalla le gambe.

La diagnosi deve essere sospettata dai sanitari che pertanto devono essere dedicati allo studio, diagnosi e trattamento delle patologie del pavimento pelvico: Coloproctologo e Uro-ginecologo.

La diagnosi può essere formulata già solo con la visita.  

Con un anoscopio si potrà accertare un prolasso rettale interno associato eventualmente a un rettocele anteriore. 

Qualora la malattia sia solo funzionale potrà essere accertata una mancanza del rilasciamento del muscolo pubo-rettale sotto spinta definita come anismo.

Infine potrà essere riscontrata un abnorme discesa del pavimento pelvico sotto spinta spesso associata a un prolasso genitale o vescicale e più raramente a un enterocele o sigmodocele che consistono nello scivolamento di un ansa intestinale o rispettivamente del sigma nello sfondato del Douglas.

L’enterocele può essere diagnosticato con la palpazione bimanuale del setto retto-vaginale. 

La diagnosi viene confermata dagli accertamenti strumentali: fondamentalmente la colpo-cisto-entero-defecografia dinamica e l’ecografia trans-rettale.

La prima viene eseguita previa somministrazione di tre mezzi di contrasto radio-opachi rispettivamente nella vagina, nella vescica e nel retto.

La paziente viene invitata a sedersi su una comoda.

E’ sottoposta a radiografie che valutano la defecazione e i cambiamenti della configurazione del retto durante la defecazione stessa.

In caso di sindrome da defecazione ostruita potrà essere confermata la presenza del prolasso rettale interno e del rettocele anteriore o, in caso di anismo, una scarsa modificazione dell’ampolla rettale durante le varie fasi della defecazione.

Qualora la paziente non sia inviata a un medico esperto in Coloproctologia, potrebbe essere considerata portatrice di emorroidi e quindi sottoposta a terapia medica o chirurgica non congrua.

La paziente potrebbe essere sottoposta a intervento di emorroidectomia inutile dal momento che continuerà a lamentare gli stessi sintomi.

Potrebbe cominciare quindi il pellegrinaggio della paziente da un ambulatorio a un altro.
La paziente potrebbe essere etichettata come ansiosa e a volte addirittura curata con psicofarmaci.

La terapia della defecazione ostruita è dapprima medico-dietetica.

Consiste nell’assumere una dieta ricca di fibre, bevendo molta acqua, olii e/o lassativi blandi.

Il trattamento dell’anismo consiste nella riabilitazione con ad esempio il biofeedback.

La paziente è invitata a ponzare o trattenere, guardando e condizionata dal tipo di risposta registrata su un monitor collegato a un sensore posizionato nel retto.

Il trattamento chirurgico della defecazione ostruita consiste tradizionalmente unicamente nella riparazione del rettocele che può essere fatta con sutura obliterativa transanale o una plastica transperineale o transvaginale.

Queste tecniche considerano solo un aspetto della defecazione ostruita: il rettocele.

In tempi più recenti è stata introdotta anche la prolassectomia con stapler trans-anale accompagnata dalla correzione del rettocele con plastica dei muscoli elevatori.

Questa tecnica prevede un’incisione del perineo anteriormente all’ano e può comportare oltre che problemi di guarigione della ferita, dolore localmente e anche dispareunia.

Ancora più recentemente è stata introdotta una nuova tecnica , la STARR, che prevede la resezione del retto a tutto spessore e anastomosi retto-rettale con l’utilizzo di due stapler transanali o un’unica, la Contour TRANSTAR, dotata di più cartucce.

L’intervento può essere effettuato in anestesia locoregionale, con ricovero breve.

Normalmente comporta scarso dolore nel postoperatorio e un rapido ritorno all’attività lavorativa.

Non rimangono ferite visibili esternamente.

Il costo dell’operazione, indubbiamente superiore ad altre tradizionali, è compensato dal fatto che la degenza ospedaliera è più breve e il costo per il consumo degli antidolorifici e il costo sociale ( più rapido ritorno al lavoro) sono minori.

L’intervento è comunque di chirurgia maggiore e quindi non privo di rischi e necessita che venga attuato da Chirurghi Coloproctologi dedicati nell’ottica di applicarlo con corrette indicazioni.

Qualora la paziente sia affetta anche da prolasso genitale potrà essere operata anche dal Collega Uro-ginecologo nello stesso tempo o in sessioni separate a seconda delle varie correnti di pensiero.

Ecco che è indispensabile che il Coloproctologo e l’Uro-ginecologo lavorino insieme.

Altra metodica promettente per il trattamento della sindrome da defecazione ostruita, nei casi non responder al trattamento chirurgico o in caso di denervazione parziale o come tecnica alternativa, è la neuromodulazione sacrale.

Consiste nel posizionamento di un elettrostimolatore a livello delle radici dei nervi sacrali al fine di stimolare le terminazioni afferenti allo sfintere anale e favorire il ripristino della sua funzionalità.

Può essere effettuato in due tempi in cui in un primo momento si posiziona un elettrostimolatore temporaneo per verificare la funzionalità dello stesso.  

Successivamente si impianta l’elettrodo definitivo. Sono interventi che possono essere eseguiti in anestesia locale con ricovero di un giorno.

LA  COLONSCOPIA
 
Dr. Alberico Balbiano

Insieme con la gastroscopia è tra gli esami endoscopici più noti.

La colonscopia prevede l'esplorazione endoscopica di tutto l'intestino crasso dall'ano fino al cieco. 

In certi casi è possibile o necessario completare l'esame con l'esplorazione dell'ultimo tratto dell'ileo, progredendo con lo strumento oltre la valvola ileociecale, in questo caso si parla di colonscopia + ileoscopia.

A differenza di quanto avviene per la gastroscopia, dove la progressione dello strumento è anterograda (cioè segue la normale direzione del bolo alimentare), in questo caso lo strumento progredisce in senso retrogrado e cioè dalla porzione terminale del colon (il retto), fino a quella prossimale (il cieco).

Anatomia

Per poter meglio comprendere quanto sopra e soprattutto per capire in cosa consista questo esame, bisogna avere chiara l'anatomia dell'intestino crasso, meglio noto come  colon.

Procedendo idealmente quindi in senso anterogrado, subito dopo il cavo orale troviamo faringe, esofago, stomaco duodeno.                                                          

Quest’ultimo rappresenta la prima porzione dell'intestino tenue, e si continua nel  digiuno e nell’ileo.

L'ileo termina nella valvola ileo-ciecale e si innesta, con un ingresso termino-laterale, nel colon, poco sopra il "cul di sacco" rappresentato dal fondo ciecale.

Il cieco è la prima parte del colon, al fondo di questo troviamo l’appendice, e procedendo verso l’ano incontriamo il colon ascendente (situato nel lato destro dell'addome), il colon trasverso, che si porta da destra verso sinistra, posto sotto lo stomaco, il colon discendente (situato nel lato sinistro dell'addome), il sigma (così definito perché ha un andamento ad S, ed è situato approssimativamente in basso a sinistra), ed infine il retto che si conclude con l'ampolla rettale e l'ano.

Dobbiamo quindi immaginare il colon come una cornice che descrive i lati del nostro addome, all'interno della quale si dispone l'intestino tenue.

Nell'immagine successiva, è possibile riconoscere i segmenti del colon, la valvola ileociecale e l'appendice.

Note di tecnica

Per poter eseguire correttamente questo esame, nei giorni precedenti la manovra  è fondamentale sottoporsi ad una accurata toeletta intestinale assumendo i  purganti che vengono prescritti ed attenendosi rigorosamente alle indicazioni alimentari.

Un intestino contaminato dalle feci impedisce una buona visione endoscopica e vanifica il buon esito dell'esame.
Il paziente viene posto in decubito laterale sinistro, e successivamente sedato.

Prima di cominciare l'esame è buona norma eseguire l'esplorazione rettale, questa serve a verificare che non vi siano feci in ampolla (in quel caso l'esame verrebbe procrastinato), a palpare gli organi extraluminali come la prostata nell'uomo ed il fondo uterino nella donna ed a percepire col dito possibili lesioni aggettanti nel lume che potrebbero sfuggire alla vista: "a volte il dito sente ciò che l'occhio non vede"!

Si procede pertanto all'inserzione dello strumento nel canale anale, avendo l'accortezza di progredire lentamente ed insufflare dolcemente un pò d'aria per distendere le pareti del viscere e poterne quindi osservare il lume.

Suddividiamo ora i tratti dell'intestino ed analizziamoli separatamente.

Ano e Retto:                                                              

sono queste le prime due porzioni che incontriamo.L'ano è lungo circa 3 cm, ed è una zona riccamente innervata. E' quindi sensibile al dolore fino alla cosiddetta linea dentata. Subito a monte troviamo il retto, lungo circa 15 cm e così definito perchè "retto". Al suo interno protrudono tuttavia alcune pliche mucose (note anche come valvole di Houston) che possono adagiarsi sull'ottica ed impedire la visione.

Sigma:

il retto termina (o meglio inizia!!) con il cosiddetto "giunto retto-sigmoideo", si tratta della prima angolatura che si incontra salendo verso l'alto. Il giunto ci consente di entrare nel sigma. Questo tratto del colon ha una lunghezza assai variabile, possiamo dire però che sia lungo mediamente circa 40 cm.

Colon discendente:                                                      

è questo solitamente un tratto abbastanza agevole da percorrere. Il dolore che il paziente potrebbe avvertire, durante la progressione dello strumento in questo tratto, normalmente dipende dallo stiramento prodotto sul mesosigma, o all'eccessiva curvatura che lo strumento assume.

Colon trasverso:                                                         

si accede al colon trasverso, valicando la cosiddetta flessura splenica. E' questa la seconda angolatura importante che si incontra durante la colonscopia. Come dice il nome si trova in corrispondenza della milza, e cioè in alto a sinistra. L'immagine endoscopica del colon trasverso è abbastanza caratteristica, in quanto le austrature si dispongono a triangolo, conferendo a questo segmento un aspetto assai peculiare.

Colon ascendente e cieco:                                            

rappresentano le ultime di porzioni del colon. Vi si accede oltrepassando l'ultima flessura e cioè quella epatica, situata per l'appunto in alto a destra, sotto il fegato. Il discendente ed il cieco sono due porzioni abbastanza brevi. Il cieco è riconoscibile perchè preceduto dalla valvola il eociecale. Quest'ultima si presenta come una prominenza adiposa, al centro della  quale troviamo l'ingresso nell'ileo.
In taluni casi è consigliabile tentare di valicare la valvola ed accedere nell'ileo, per poter valutare endoscopicamente anche quest'ultimo tratto di intestino, sede talora di patologie particolari come "l'Ileite terminale o Morbo di Crohn".

La colonscopia è un esame assai importante in quanto consente non solo di "vedere" ma anche di "operare" all'interno del viscere.                        
 

Attraverso l'endoscopio è infatti possibile eseguire alcune manovre di fondamentale importanza tra cui le biopsie e l'asportazione di polipi (anche di grosse dimensioni), che, se misconosciuti, sono destinati a degenerare inevitabilemente in cancro.

L’IDROCOLONTERAPIA
    
Dr. Carlo Alberto Zaccagna

Che cos'è l'idrocolonterapia ?
 
E' un lavaggio interno che depura e libera il colon da materiale fecale accumulato, muco, scorie, gas.
Questa metodica è consigliata sia dalla medicina convenzionale che dalla naturopatia.
E' ben diversa e di gran lunga più efficace di un enteroclisma (clistere) perchè ha più potere di penetrazione, non provoca dolore e viene impiegata una quantità di acqua 10 volte superiore.
Infatti, nel tempo di una seduta di 40 minuti, vengono effettuati lavaggi ripetuti fino al passaggio complessivo di circa 15 litri di acqua.
 
In quali casi si consiglia ?
 
Molte condizioni croniche possono essere alleviate dalla idrocolonterapia.
Alcuni esempi: stipsi, diarrea, coliti, colon spastico, colon irritabile, diverticolosi, emorroidi, gonfiori addominali, aerofagia, meteorismo, alitosi, cattiva digestione, disfunzioni epatiche, malattie della pelle ( dermatiti, acne, eczema, psoriasi), emicranie, cefalee, sovrappeso, cellulite, abuso di medicinali, stanchezza cronica, allergie.
Può trarne beneficio chiunque lamenti disturbi da alterata eliminazione di tossine che vanno a sovraccaricare altri organi di eliminazione come fegato, reni, polmoni, pelle.
Risulta, inoltre, un valido aiuto per ristabilire persone debilitate a causa di intolleranze alimentari.
Anche le persone che non accusano problemi di intolleranza, nè di stitichezza, possono avere accumuli di materiale fecale e muco che non permettono uno svuotamento completo dell'intestino e quindi traggono benefici da periodici lavaggi rigeneranti
Lo stato di salute generale ne trae un grande giovamento grazie alla rivitalizzazione di tutto il sistema immunitario.
Viene migliorato l'assorbimento dei nutrienti essenziali e diminuisce il rischio di malattie intestinali.
Per questo l'idrocolonterapia è ritenuta il presidio principe nella prevenzione del carcinoma del colon e del retto.
 
In cosa consiste il trattamento ?
 
Alla presenza del terapeuta, l'acqua depurata, viene fatta affluire attraverso il retto tramite una sonda sterile ( ciclo di carico).
L'acqua comincia così ad ammorbidire la materia fecale e i vecchi depositi che vengono poi eliminati con il ciclo di scarico.
La temperatura dell'acqua, la pressione, i tempi delle fasi di carico e scarico, sono tutte modalità che vengono rettificate al momento, compatibilmente all'esigenza specifica del paziente sottoposto al trattamento.
Il tutto affinchè la seduta non risulti sgradevole, ma sia il preludio ad una ritrovata vitalità e leggerezza.
L'idrocolonterapia non dà assuefazione, a differenza dei purganti e lassativi, ma al contrario rivitalizza l'intestino e ne rafforza il tono muscolare.
 
Come ci si sente dopo ?
 
Già dopo il primo trattamento, ci si sente rigenerati e si avverte una sensazione di benessere che permane per diversi giorni e si instaura in modo stabile dopo alcune sedute.
Questa sensazione di benessere fisico si estende anche alla sfera intellettiva; si potrà infatti riscontrare una maggiore capacità di concentrazione ed un miglioramento delle facoltà mentali.

L’ERNIA INGUINALE e CRURALE

Dr. Roberto Nobile

Definizione e patogenesi

L'ernia è la fuoriuscita di un'ansa intestinale dalla cavità in cui è normalmente collocata, l'addome.  L'ernia più comune (80% dei casi) è seza dubbio quella inguinale, costituita in genere da un tratto di intestino tenue (ansa intestinale) che, insieme con i suoi vasi e la sottile membrana (peritoneo) che lo avvolge come un sacco, fuoriesce dall'addome, spingendo sulla cute e determinando la comparsa di una più o meno evidente  tumefazione a livello dell'inguine.

Nella donna è più frequente l'ernia crurale, che si evidenzia un po più in basso, verso la radice della coscia.

L'ernia inguinale è più diffusa tra gli adulti di età media, ma può comparire anche nei neonati e negli anziani.

L'ernia inguinale non da' in genere grossi problemi:chi ne soffre si lamenta di un senso di peso, un fastidio continuo che qualche volte si accentua con lo sforzo fino ad una possibile sensazione dolorosa che ovviamente si fa più marcata man mano che l'ernia aumenta di volume.

Il quadro clinico è conosciuto anche ai non esperti ed è caratterizzato da:

1. sensazione di fastidio o di peso all'inguine (molto più raro è il dolore) 
2. tumefazione nella regione inguinale, all'inizio più evidente quando si è in piedi o aumenta la pressione nell'addome (per esempio, durante la defecazione o a seguito di accessi di tosse)

Come per tutte le ernie le cause della formazione delle stesse sono:

1. una particolare debolezza della parete addominale, che può essere congenita, ossia presente fin dalla nascita o acquisita, dovuta cioè all'età avanzata o ad altri motivi
2.  un aumento della pressione all'interno dell'addome, che tende a spingere verso l'esterno gli organi in esso contenuti e che si verifica per sforzi ripetuti e prolungati (sollevare pesi), ma anche durante normali atti fisiologici, per esempio il pianto, la minzione, la defecazione, la tosse o in gravidanza

Con il tempo inevitabilmente l'ernia ingrandisce e diventa irriducibile, cioè non si riesce più a farla entrare nella sua sede, per cui tra le complicazioni, anche con conseguenze molto gravi, si possono avere lo strozzamento e l'intasamento, che diventano emergenze chirurgiche.

Quando viene posta diagnosi di ernia inguinale o crurale l'unica possibilità terapeutica è l'intervento chirurgico.

Qualsiasi altro provvedimento tipo cinti, sclerosanti o compressioni, è da evitare assolutamente.

Solo gravi patologie concomitanti  possono essere un impedimento al trattamento chirurgico.

Il solo aumento della pressione addominale non è sufficiente a determinare la formazione dell'ernia inguinale. Se così fosse, essa sarebbe, infatti, molto più frequente di quanto non lo sia.

L'ernia compare invece soltanto in individui predisposti, nei quali, per cause costituzionali o acquisite, la parete addominale è più debole, in particolare in quei punti che già di norma offrono una minore resistenza e attraverso cui l'ernia si fa strada.

Le possibilità di comparsa di un ernia inguinale o crurale sono maggiori se sono presenti uno o più dei seguenti fattori di rischio: 

1. genitori o altri familiari in linea diretta che siano portatori di ernia 
2. nascita prematura (in questo caso è più facile una debolezza congenita della parete addominale) 
3. gravi patologie che determinano tosse cronica,per esempio la fibrosi cistica o altre patologie polmonari 
4. stipsi cronica 
5. eccesso di peso 
6. attività lavorativa pesante o che costringe a restare a lungo in piedi

TERAPIA CHIRURGICA

In maniera molto semplice possiamo dire che l'intervento per riparazione d'ernia ha l'obiettivo di riparare un foro o una zona di cedimento della parete addominale.

Data la diffusione di questa patologia da secoli i chirurghi si cimentano nel cercare la soluzione migliore per riparare la parete senza incorrere nella "recidiva", cioè nel riformarsi dell'ernia appena trattata.

Tra tutti gli interventi proposti, quello che per lunghi anni ha tenuto banco era la riparazione secondo Bassini; consisteva nel posizionare dei punti che avevano l'obiettivo di accostare i muscoli interessati chiudendo così la breccia che si era formata.

Questo intervento, peraltro motivo di orgoglio per noi italiani, era diffuso in tutto il mondo, tuttavia era gravato da un'incidenza di recidive significativa.

All'inizio degli anni novanta si è diffusa una vera rivoluzione nella terapia chirurgica dell'ernia, per merito di un chirurgo italo-americano, il Prof. Ermanno Trabucco, che introdusse l'uso di materiali protesici.

Si tratta di reti prodotte in un particolare materiale plastico che vengono posizionate nel punto di cedimento del muscolo in modo tale da chiudere o comunque rinforzare la parete addominale.

 Gli obiettivi raggiunti con questa tecnica sono: 

• Abbattimento delle recidive che si verificano in percentuali del 1-2% rispetto ad un 10-15% delle tecniche precedenti 
• Minima invasività dell'intervento con forte riduzione del dolore post-operatorio 
• Possibilità di effettuare l'intervento in anestesia locale o in spinale selettiva 
• Dolore post-operatorio minimo e intervento in anestesia locale o epidurale consentono la dimissione del paziente nel giorno stesso dell'intervento, anche se è preferibile nella mattina successiva 
• Il giorno dopo può essere ripresa una blanda attività lavorativa

Prima dell'Intervento

Dovranno essere eseguiti gli accertamenti di routine pre-operatoria che comprenderanno esami ematochimici, l'elettrocardiogramma e a discrezione dell'anestesista anche un Rx del torace.

Importante è riferire anche all'anestesista ed ai componenti l'equipe operatoria le eventuali terapie farmacologiche in corso e le allergie note.

Il paziente dovrà essere a digiuno dalla mezzanotte precedente.

Dopo l'Intervento 

• E' normale avvertire un po' di dolore nella sede della ferita chirurgica ed al fianco 
• E' possibile che compaia nella regione una ecchimosi (macchia bluastra) che tende a regredire in circa 10 giorni
• Non occorrono particolari terapie ad esclusione dei farmaci indicati nella lettera che viene consegnata all'atto della dimissione
• Non è necessario, anzi è sconsigliabile, rimanere fermi a letto durante il giorno; utili, invece, frequenti passeggiate alternate a pause di riposo
• La comparsa di febbricola è una possibile reazione post-operatoria
• E' possibile fare il bagno o la doccia dopo la visita di controllo (dopo 8 giorni)
• la ripresa completa della normale attività potrà avvenire dopo circa 20 giorni
• E' consigliabile una visita di controllo a distanza di 3 mesi dall'intervento

POLIPOSI  NASALE

Dr. Sergio Tamburini

Definizione e patogenesi

I polipi nasali sono delle masserelle edematose, translucide, con colorito che va dal perlaceo al giallo, al bruno-bluastro.

Originano dalla mucosa nasale, ma non da qualunque parte della mucosa: solo da quella che tapezza la parte media del naso e le cavità paranasali.

Non è dato sapere, al momento, perché non tutta la mucosa nasale dia origine ai polipi, e neppure perché soltanto l’essere umano e lo scimpanzé sviluppino la poliposi e non altri generi di scimmia o altri mammiferi.

La malattia colpisce più gli uomini che le donne, nel rapporto di 2:1.

Spesso la poliposi si accompagna ad altre malattie caratterizzate da uno stato di infiammazione cronica delle mucose nasali, tra le quali la rinosinusite cronica di varia origine, la rinite allergica e quella non allergica, l’asma, la fibrosi cistica, l’intolleranza all’aspirina.

Se vengono esaminati da un anatomo patologo, i polipi nasali possono essere suddivisi in quattro tipologie in base alla loro conformazione microscopica: la forma più frequente è quella edematosa, costituita da una specie di “sacchetto” ripieno di liquido più o meno denso, la cui parete è costituita da cellule epiteliali in numero aumentato (iperplasia epiteliale), scarse ghiandole sottomucose tipiche della mucosa nasale, frammiste a numerosissime cellule chiamate eosinofili.

Pochissimi i vasi sanguigni al loro interno e praticamente assenti i nervi.

Frammiste a queste strutture si trovano svariate molecole, a cominciare dall’istamina e tutte implicate in vario grado nei meccanismi della infiammazione anche se il loro ruolo non è ancora completamente chiarito.

Il quadro clinico, ovvero la sintomatologia che un soggetto portatore di poliposi nasale manifesta, è caratterizzato da: 

• ostruzione respiratoria nasale 
• riduzione dell’odorato (ed in un secondo tempo anche del gusto) 
• rinorrea, ovvero fuoriuscita di secrezioni di vario tipo dalla parte anteriore o da quella posteriore del naso (secrezioni che vanno in gola) 
• alterazioni della sensibilità della faccia 
• dolori della faccia e della testa

Come viene fatta la diagnosi di poliposi nasale?

Essa è essenzialmente ottenuta con un’esame visivo diretto delle fosse nasali.

L’esame condotto dall’esterno (rinoscopia anteriore) dilatando con uno speculum le narici ed osservando l’interno sotto illuminazione, non è più ritenuto sufficiente per una accurata indagine delle fosse nasali.

Molte alterazioni patologiche a carico delle complesse strutture nasali possono non essere evidenziate.

E’ ormai ritenuto indispensabile eseguire un esame endoscopico per mezzo di ottiche rigide o flessibili.

A volte, ma solamente dopo l’esame visivo, può essere indicato un approfondimento diagnostico con immagini (Tomografia Computerizzata o Risonanza Magnetica Nucleare).

Raramente è necessario eseguire una biopsia, asportando ambulatorialmente un frammento della lesione sospetta poliposa ed inviandolo al laboratorio di anatomia patologica.

Il trattamento della malattia è essenzialmente di tipo medico e, stante la non ancora completa comprensione dei meccanismi di formazione della malattia, è ancora soggetto a discussioni ma generalmente è accettato come trattamento più efficace quello con i cortisonici (glucocorticoidi) somministrati per mezzo di spray nasale, mentre solo in situazioni particolari può essere necessario somministrarli per via enterale (per bocca) o parenterale (via intramuscolare o endovenosa).

Il trattamento chirurgico viene preso in considerazione quando la terapia medica si dimostra inefficace oppure quando, per la dimensione dei polipi e per la conseguente difficoltà del farmaco a distribuirsi sulla mucosa nasale per mezzo dello spray, si renda necessario liberare le fosse nasali.

Altre indicazioni possono essere legate ai possibili effetti negativi della poliposi sull’occhio, sull’olfatto o sulle strutture cerebrali.

TERAPIA CHIRURGICA

Il trattamento chirurgico della poliposi nasale ha abbandonato gli antichi concetti che lo guidavano per assumere un atteggiamento più conservativo e più rispettoso della normale anatomia e fisiologia delle fosse nasali e delle cavità paranasali connesse.

In alcune situazioni si può prendere in considerazione la semplice polipectomia, ovvero l’asportazione della parte dei polipi che occupano le due fosse nasali.

Tale intervento può spesso essere condotto in anestesia locale ma è da riservare a pazienti che non intendano, o non possano per svariate motivazioni, affrontare un vero e proprio intervento chirurgico.

Il risultato è parziale e temporaneo ma spesso è sufficiente, assieme alla terapia medica che sempre deve essere attuata, prima e dopo il trattamento chirurgico, a garantire una buona qualità di vita al paziente per molti mesi.

L’intervento di polipectomia semplice può essere ripetuto più volte, in base alle necessità del singolo paziente.

Certamente più efficace e più duraturo, ma pur sempre nell’ambito di una malattia che ha una grande facilità alle recidive (riformazione delle masse polipose), è da considerare l’intervento chirurgico di FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) ovvero di chirurgia endoscopica funzionale (anche se sarebbe più corretto chiamarla paraendoscopica) dei seni paranasali.

La tecnica consiste nell’ampliare quei piccoli condotti che mettono in comunicazione le cavità paranasali (seni mascellari, etmoidali, frontali e sfenoidali) con le fosse nasali.

Fra queste strutture è essenziale che venga ripristinata la ventilazione ed il drenaggio.

L’aria deve passare dal naso alle cavità paranasali e da queste ritornare al naso e le secrezioni mucose che vengono prodotte dalle ghiandole che tapezzano queste cavità devono poter scendere verso il naso e da questo passare alla gola ed essere deglutite inconsciamente dal paziente.

Se queste funzioni vengono ripristinate, o perlomeno migliorate, è possibile che lo stato di infiammazione degli epiteli mucosi si riduca già a causa della migliorata condizione anatomica ed in questo quadro la terapia medica ha certamente maggiori possibilità di azione.

L’intervento viene eseguito attraverso le fosse nasali, e qualche volta anche attraverso una piccola incisione sulla gengiva sopra i denti canini superiori e può essere condotto in anestesia generale oppure in anestesia locale con sedazione.

Ha una scarsa componente dolorosa e consente una ripresa rapida.

Richiede numerose medicazioni nel post operatorio (sgradevoli ma non dolorose) necessarie alla rimozione di secreti e crostosità che nel periodo di cicatrizzazione possono interferire con una corretta guarigione.

Sono poi necessarie, in genere con cadenza trimestrale e poi semestrale, delle periodiche visite di controllo durante le quali va eseguita una endoscopia del naso per osservare eventuali iniziali recidive e trattarle prontamente per cercare di evitare di dover ricorrere nuovamente ad un vero e proprio intervento chirurgico, cosa pur sempre possibile a causa della già ricordata tendenza della malattia a recidivare.

Ai pazienti vengono consegnati degli stampati che, in base alle condizioni specifiche di ogni singolo caso, contengono le istruzioni sulla preparazione all’intervento e quelle relative all’importantissimo periodo del post operatorio.

L' OBESITA'

Dr. Massimo Labate

Definizione:

L’obesità è una malattia cronico degenerativa, caratterizzata da un eccesso di massa grassa nell’organismo.

Il parametro più semplice e quindi più utilizzato per definire il grado di obesità è il Body Mass Index (BMI), che esprime il rapporto tra il peso espresso in chilogrammi e l’altezza espressa in metri al quadrato (BMI = Kg/m²). E’ possibile quindi distinguere i pazienti in sovrappeso e le obesita’ di vario grado, fino all’obesita’ di III° o “grande obesita’ ” che e’ una vera e propria malattia.

BMI 

• 25-29.9 SOVRAPPESO
•  30-34.9 OBESITA’ I° GRADO 
• 35-39.9 OBESITA’ II° GRADO (RICOVERO OSPEDALIERO SE COMPLICATA) 
• > 40 OBESITA’ III° GRADO (RICOVERO OSPEDALIERO)

Oltre il 50% dei soggetti obesi sono destinati a soffrire di altre malattie importanti come diabete, disturbi respiratori, complicanze cardiache, ipertensione e problemi ortopedici.

Inoltre in questi pazienti e’ piu’ alta l’incidenza di tumori e gli interventi eseguiti per questi hanno un rischio piu’ alto di complicanze e mortalita’.

La frequenza e l’importanza delle patologie associate allo stato di obesità sono ovviamente proporzionali alla entità dell’eccesso ponderale, quindi modeste nelle condizioni di semplice sovrappeso, severe nel caso di obesità grave con BMI>40

Mentre il sovrappeso interessa prevalentemente gli uomini, l’obesita’ di “grado normale” non fa distinzione fra i due sessi, ma quando diventa obesita’ grave, con BMI superiore a 40, prevale tra le donne di eta’ media.

L’obesita’ non rappresenta un semplice problema estetico perche’ di obesita’ si muore e risulta dai dati presentati da tutti i paesi del mondo che esiste un aumento assoluto di questo problema.

Si rende quindi necessario un intervento massiccio per aiutare
queste persone a prendere coscienza che l’obesita’ ed in particolare “la grande obesita’ “ e’ una vera malattia e come tale va curata. La terapia dell’obesita’ non puo’ essere limitata alla frettolosa prescrizione di una dieta e ad un generico invito all’esercizio muscolare, che in questi pazienti e’ oltremodo difficile ; il giusto modo di agire e’ di tipo multidisciplinare che , partendo dalla ricerca delle componenti genetiche e grazie agli strumenti offerti dalla biologia molecolare, inizi fin dall’infanzia, in quanto questa malattia sempre piu’ frequentemente i bambini e ne condiziona la salute futura.

Poiche’ molti sono i fattori determinanti la malattia e molteplici sono le possibilita’ terapeutiche e’ necessario un trattamento globale che coinvolge internista, nutrizionista, psicologo, chirurgo, e tutti gli altri specialisti necessari, in funzione delle problematiche presenti.

Solo cosi’ si puo’ superare il limite delle attuali terapie, rappresentato dal fatto che i risultati a medio e lungo termine sono insoddisfacenti.

Nel complesso il 9,1% della popolazione Italiana presenta un BMI superiore a 30, quindi con quadro di obesità significativa.

L’obesità infantile è un problema emergente anche in Italia: dagli stessi dati si rileva che il 20% dei bambini italiani è affetto da sovrappeso e il 4% da obesità.

La prevalenza dell’obesità è in aumento in tutti paesi occidentali, al punto da essere definita come una epidemia. In USA contribuisce a più di 300.000 morti/anno diventando in tal modo la 2° causa di morte dopo il fumo.

Le cause dell’incremento di questa patologia vanno ricercate nelle alterazioni dello stile di vita, in particolare per quanto riguarda la sedentarietà e l’introduzione di un eccesso calorico alimentare.

Il paziente grande obeso di interesse chirurgico

L’indicazione al trattamento chirurgico della grande obesità si pone quando ripetuti tentativi dietetico-farmacologici non hanno successo significativo e lo stato di obesità, nonché la presenza di patologie ad essa correlate, aumentano i fattori di rischio per la salute del paziente.

La decisione a procedere ad un intervento chirurgico deve scaturire da una valutazione multidisciplinare plurispecialistica comprendente: 

• valutazione endocrino-nutrizionistica che deve escludere la presenza di altre malattie, stimare il comportamento alimentare del paziente e quindi indicare l’opzione chirurgica più opportuna per ogni singolo caso 
• valutazione psichiatrico-psicologica che deve stimare il profilo comportamentale del paziente e modulare l’opzione chirurgica più opportuna 
• valutazione pneumologica indispensabile per ponderare il rischio anestesiologico e chirurgico in questa tipologia di pazienti che sono spesso affetti da patologie respiratorie croniche